مرض العملقة -- ضخامة النهايات Acromegaly

ضخامة النهايات

Acromegaly

تعريف عام

من الأمراض الهرمونية النادرة التي تظهر عندما تقوم الغدة النخامية بإفراز كميات كبيرة من هرمون النمو و الذي ينجم دائماً عن ورم سليم في الغدة النخاميةnoncancerous benign tumor)  )

تؤدي زيادة هرمون النمو الى التورم (الوذمات) و تسمك الجلد و نمو الأنسجة و ضخامة العظام (خاصة عظام الوجه و اليدين و القدمين)

عادة ما يشاهد هذا المرض عند البالغين في الأعمار المتوسطة أما عندما يصيب الأطفال فيؤدي الى ما يعرف باسم العملقة (gigantism) و التي تؤدي الى الزيادة الكبيرة في طول المريض و زيادة في نمو العظام

في العادة، لا يمكن التعرف على المرض مبكراً نظراً لأن هذا المرض قليل الحدوث و غير شائع و كثيراً مت تتطور الأعرض السريرية للمريض بشكل تدريجي. و على الرغم من أن الحالات غير المعالجة قد تؤدي للكثير من العواقب الوخيمة و ربما الوفاة في سن مبكرة إلا أن المعالجة يمكن أن تقلل من خطورة الاختلاطات و تحسن الأعراض السريرية للمريض.

الأعراض

تعد ضخامة اليدين و القدمين من الأعراض الأكثر شيوعاَ و لعل أولى الأعراض التي قد يلاحظها المريض أن الخاتم الذي يلبسه أصبح ضيقاً كما أن قياس الحذاء يكبر شيئاً فشيئاً. و لعل آلام الظهر و المفاصل من الأعراض الشائعة أيضاً.

يمكن أن تتغير سحنة الوجه بشكل تدريجي كأن يبرز الفك السفلي و يتضخم الأنف و تثخن الشفتان و تنفرج المسافة بين الأسنان .. و نظرأً هذه الأعراض تتطور بشكل بطيء جداً لذا فقد يتأخر التشخيص لعدة سنوات .. و لعل البعض ينتبه لحالته الصحية عندما يطالع في ألبوم الصور و يقارن صورته الحالية مع صوره في السنوات القريبة الماضية

تشتمل الأعراض و العلامات النموذجية للمرض على ما يلي:

1.     ضخامة اليدين و القدمين

2.     ملامح الوجه عريضة و كبيرة

3.     بروز في الفك السفلي و بالتالي يلاحظ بروز الأسنان نحو الأمام

4.     جلد متسمك وزيتي (oily skin)

5.     زيادة التعرق و تغدو رائحة الجسم كريهة

6.     التعب العام و الضعف العضلي

7.     صوت غميق أجش مبحوح بسبب ضخامة الحبال الصوتية و الجيوب

8.     شخير شديد و انقطاع نفس متكرر أثناء النوم ناجم توذم الأنسجة بحيث تسد الطرق التنفسية

9.     حسر النظر

10. الصداع

11. ضخامة اللسان

12. ألم ظهري

13. آلام مفصلية مع تحدد في الحركة

14. اضطرابات انتظام في الدورة الشهرية عند المرأة المريضة

15. نقص في الرغبة الجنسية ( عند الرجال ) و مشاكل في الانتصاب

16. ضخامة كبدية و قلبية و كلية و طحال و الأعضاء الحشوية الأخرى

17. زيادة في حجم الصدر ( الصدر البرميلي)

الأسباب

تحدث ضخامة النهايات بسبب الزيادة المفرطة في إنتاج هرمون النمو حيث تعتبر الغدة النخامية هي المصدر الوحيد الطبيعي الذي ينتج هذا الهرمون و العديد من الهرمونات الأخرى. تأخذ هذه الغدة شكل حبة الفاصولياء في قاعدة الدماغ (خلف الأنف) .

يلعب هرمون النمو دوراً هاماً جداً في نمو و تجديد العظام و الأنسجة الأخرى من خلال تنبيه الكبد لإنتاج الهرمونات الأخرى و التي منها هرمون النمو المشابه للإنسولين (insulin-like growth factor-I) - IGF-I)

و يعتبر الورم الغدي السليم السبب الأكثر شيوعاً في زيادة إفراز هذا الهرمون.

أورام النخامة: معظم حالات ضخامة النهايات تنجم عن الأورام غير السرطانية (noncancerous  tumor) أو ما يسمى بالورم الغدي (adenoma).

و علاوة على الإفراز الزائد للهرمونات، فإن الورم النخامي يمكن أن يضغط على النسج المجاورة مما يسبب بعض الاعراض كالصداع و تشوش الرؤية.

الأورام غير النخامية: في بعض الحالات، يمكن أن تنجم ضخامة النهايات عن أورام حميدة أو سرطانية في أجزاء أخرى من الجسم كالرئتين، البنكرياس، و الغدة الكظرية . بعض هذه الأورام ينتج هرمون النمو بشكل فعلي و البعض الآخر يفرز الهرمون المحرر لهرمون النمو (growth hormone-releasing hormone) و الذي يختصر إلى (GH-RH)

الاختلاطات

تشتمل الاختلاطات على:

1.     ارتفاع ضغط الدم hypertension

2.     الأمراض القلبية خاصة اعتلال العضلة القلبية الضخامي (cardiomyopathy)

3.     التهاب المفاصل (Arthritis)

4.     الداء السكري (Diabetes)

5.     المرجلات (البوليبات) القولونية polyps (و هي نمو ماقبل سرطاني في القولون)

6.     توقف التنفس أثناء النوم (Sleep apnea)

7.     تناذر القناة الرسغية (Carpal tunnel syndrome)و فيه يشعر المريض بالخدر و الألم في أصابع اليد بسبب زيادة حجم النسيج الموجود في المعصم و الذي يضغط على الاعصاب.

8.     انخفاض انتاج الهرمونات الأخرى من الغدة النخامية – قصور الغدة النخامية (hypopituitarism)

9.     الأورام السليمة في الرحم (uterine fibroids)

10. انضغاط الحبل الشوكي (Spinal cord compression)

11. فقد البصر (Vision loss)

يمكن أن تمنع المعالجة المبكرة من ظهور الاختلاطات أو تطورها نحو الأسوأ.. لكن إن لم تعالج فقد تتطور الحالة وربما أدت الىالوفاة المبكرة.

التحضير قبل الذهاب للطبيب

قد تلجأ في شكايتك الأولى إلى طبيبك الخاص لاستشارته.. لكنه بدوره سيحيلك إلى طبيب مختص بأمراض الغدد عند الشك بإصابتك بضخامة النهايات. و نظرً لأن الوقت المتاح لك لمقابلة الطبيب المختص ضيق في كثير من الأحيان لذلك من المفيد أن تثقف نفسك بشكل جيد قبل التوجه إلى الطبيب المختص و غليك بعض النصائح الخاصة بذلك:

مالذي يمكنك عمله؟

استعلم من الطبيب عن أي إرشادات سابقة للموعد ... فعندما تأخذ الموعد من الطبيب إسأل هل هناك حاجة للصيام في حال طلب منك الطبيب بعض الفحوصات الطبية أو أن هناك أي استقصاء آخر يحتاج منك التحضير المسبق

سجل جميع الأعراض التي تشتكي منها حتى لا تنسى أياً منها عند سردك لها أمام الطبيب . سجل حتى الأعراض التي لا تعتقد أنها تمت بصلة إلى شكايتك الأساسية فلعل أحداً منها ينبه الطبيب إلى تشخيص ما.

سجل المعلومات المهمة عن حياتك الشخصية (مدخن، كحولي، ...) هل تعاني من اضطرابات في حياتك الجنسية، هل هناك

 اضطراب في الدورة الشهرية (للنساء)

سجل جدولاً بكل الأدوية التي تتناولها بما في ذلك أدوية الفيتامينات

أحضر معك صورك القديمة (منذ 10 سنوات)  لكي يقارن الطبيب بينما أنت عليه في الوقت الحاضر و بين صورك القديمة و يعرف مدى التغير الشكلي الذي طرأ عليك

أحضر معك أحد أفراد عائلتك فقد يكون من الصعب عليك في بعض الأحيان فهم كل التعليمات التي يزودك بها الطبيب خلال المقابلة فلعله يذكرك بشيء قد تكون نسيته أثناء المقابلة.

حضّر الأسئلة التي تود سؤالها للطبيب

نظراً لضيق الوقت المتاح لك في المقابلة فإنه من المناسب لك أن تحضر سلفاً الأسئلة التي تود سؤالها للطبيب وفيما يلي بعض الأسئلة الهامة التي يمكن طرحها على الطبيب فيما يخص داء ضخامة النهايات:

هل هذه الأعراض ناجمة بالفعل عن داء ضخامة النهايات؟

هل هناك سبب آخر محتمل لهذه الأعراض ؟   

ما هي الاختبارات التي أحتاجها ؟

ما هي الأدوية المتوفرة لهذا المرض؟

ما هي المدة التي ستستغرق حتى تتحسن الأعراض بعد البدء بالعلاج؟

هل ستعود الحالة إلى طبيعتها تماماً و تزول الأعراض الخاصة بالمرض بعد الانتهاء من العلاج؟

هل يمكن أن تحدث لي أي اختلاطات على المدى البعيد؟

إذا كان لدي ضخامة النهايات، فهل سيؤثر هذا المرض على معالجة الأمراض الأخرى التي أعاني منها؟

هل هناك أي نوع من المحظورات التي علي تجنبها؟

هل تغطي شركات التأمين تكاليف علاج هذا النوع من الأمراض؟

هل هناك أي نوع من الطب البديل أو التكميلي يمكن الاعتماد عليه في العلاج؟

هل هناك أي نشرات أو معلومات طبية يمكن للطبيب أن يزود بها المريض؟ و ماهي المواقع التي يمكن زيارتها على الانترنت التي ينصح بها لزيادة المعلومات؟

و بالإضافة إلى كل هذه الأسئلة يجب ألا تترد في سؤال كل ما يخطر على بالك من الأسئلة أو الاستيضاح عن الأمور التي لم تفهمها بعد.

ما لذي تتوقعه من الطبيب الأخصائي ؟

الطبيب من جانبه أيضاً لديه العديد من الأسئلة التي يود منك الإجابة عنها. و ربما يكون من المناسب أن تحضر نفسك سلفاً للإجابة عنها مما  يفتح المجال أمام الطبيب للتركيز على بعض النقاط المهمة في أخذ القصة المرضية منك بالشكل الدقيق. و فيما يلي بعض الأسئلة الشائعة التي يسألها الأطباء في العادة:

ما هي الأعراض التي تعاني منها؟

هل لاحظت أي تغير في مظهرك الخارجي؟ وهل لديك صداع، ألم مفاصل أو تغيرات في الرؤية و هل تغيرت حياتك الجنسية و هل هناك أي مشاكل في النوم (انقطاع في النفس) و هل هناك تعرق زائد

هل هناك ما يخفف أو يسيء الأعراض و العلامات التي تعاني منها؟

إلى أي مدى يمكنك القول إن شكلك قد تغير من السنوات الأخيرة و حتى الآن؟ وهل لديك أي صور قديمة لكي تتم مقارنتها مع المظهر الحالي؟

هل عملت قبل الآن أي مسح سريري أو استقصائي للكشف عن سرطان القولون؟

الاختبارات و التشخيص

في خطوة أولى من أجل التشخيص السريري سيقوم الطبيب بأخذ القصة المرضية الكاملة و الفحص السريري (الفيزيائي) الكامل و بعدها سيقوم الطبيب بطلبالاستقصاءات التالية:

1- قياس عامل النمو الشبيه بالإنسولين و الذي يعرف باسم الـ (IGF-1)

حيث أن هرمون النمو يعمل على تنبيه الكبد لإنتاج هرمون الـ (IGF-1) حيث يكون هذا الهرمون مرتفعاً في حالة ضخامة النهايات.

2- قياس تركيز هرمون النمو قبل و بعد شرب الغلوكوز ( محلول السكر) و هذا الهرمون موجه أيضاً لتشخيص ضخامة النهايات حيث من المعروف أن تناول السكر يؤدي إلى خفض مستوى هرمون النمو في الأشخاص الطبيعيين إلا أن المستوى يبقى مرتفعاً في حالة ضخامة النهايات و لا ينخفض من جرعة السكر.

3- التصوير الشعاعي: و يتم بعد ظهور نتائج التحليل المخبري و ارتفاع مستوى الـ (IGF-1) و هرمون النمو (growth hormone levels) و عادة ما يطب الطبيب صورة رنين مغناطيسي (MRI) لمنطقة الدماغ من أجل مكان و حجم الورم و في بعض الأحيان يطلب إجراء صورة CT و إن فشلت الصور الشعاعية في تحديد مكان الورم النخامي، يطلب الطبيب المزيد من التحاليل الطبية و الصورا لشعاعية للبطن و الصدر.

العلاج و الأدوية

تتم المعالجة ضخامة النهايات الناجم عن الورم النخامي من خلال ثلاث طرق : الأدوية، الجراحة و الأشعة.. و تعتمد خطة العلاج على عمر المريض و حجم الورم و مكان توضعه ومع الزمن قد يحتاج المريض لأكثر من نوع من أنواع العلاج و الغاية من العلاج هي العودة بمستويات هرمون الـ IGF-1 و هرمون growth hormone إلى المستويات الطبيعية أو القريبة من الطبيعية و التقليل من خطورة الوفاة المبكرة قدر الإمكان .. و مع نجاح العلاج سيجد المريض أن ضخامة الأنسجة الرخوة بدأت بالزوال تدريجياً إلا أن المعالجة لا يمكنها أن تعيد العظام النامية إلى حجمها الطبيعي لكنها تمنعها من النمو أكثر من ذلك.

و إذا كان السبب ناتج عن ورم خارج الغدة النخامية، فعندها سيعمل الطبيب على عمل مقاربة خاصة لكل حالة مرضية من أجل الوصول إلى أفضل النتائج و ذلك بالاعتماد على مكان الورم و حجمه و خبثه.

الجراحة Surgery :

يمكن إزالة الكثير من أورام النخامة عن طريق التدخل من الجيب الوتدي (transsphenoidal surgery) حيث يزيل الجراح الورم من خلال شق صغير يعمله في الجدار الخلفي للجيب الوتدي ( عن طريق الأنف) و لأن هذا النوع من الجراحات حساس و معقد للغاية، يجب انتقاء الطبيب الجراح الماهر المتمرس في هذه الجراحات

إن إزالة الورم الطريقة الجراحية كفيل بإعادة مستوى الهرمونات إلى مستواها الطبيعي و إزالة الضغط عن الأنسجة الرخوة لكن في كثير من الأحيان لا يستطيع الجراح إزالة الورم بالكامل عندما يكون حجم الورم كبيرا  و واصلاً إلى الأوعية الدموية و البنى التشريحية الأخرى و هذا ما يظهر بعد العمل الجراحي حيث تبقى مستويات الهرمونات مرتفعة مما يجعل من الضروري اللجوء إلى المعالجة الدوائية أو الشعاعية .

الأدوية Medications :

يلجأ الأطباء في العادة إلى المعالجة الدوائية عندما لا يكون الوصول إلى الورم ممكناً بالعمل الجراحي أو أن هناك خطورة عالية من جراء العمل الجراحي و تستطب المعالجة الدوائية كذلك عندما تبقى مستويات هرمون مرتفعة بعد الاستئصال الجراحي حيث تعمل على خفض مستوى الهرمونات أو قفل تأثيرها على الأعضاء المستهدفة و من هذه الأدوية ما يلي:

نظائر السوماتوستاتين (Somatostatin analogues) – SSAs

ينتمي إلى هذه المجموعة من الادوية كل من الـ octreotide و الـ lanreotide و هي مركبات صنعية مشابهة للـ brain hormone somatostatin. و هي تعمل على خفض انتاج هرمون النمو من الغدة النخامية و يمكنها أن تكمش من حجم الورم مع مرور الوقت. عند البداية بالمعالجة نبدأ بحقنة من الـ (octreotide) قصير الفعالية تحت الجلد كل 8 ساعات لمعرفة ما إذا كانت ستظهر التأثيرات الجانبية للدواء و تحديد فعالية المعالجة الدوائية و عندما يتبين أنه فعال و أمين من ناحية التأثيرات الجانبية، عندها يمكن إعطاء الجرعات ذات الفعالية المديدة و التي تعطى على شكل حقن عضلية مرة كل شهر و لعل من أهم التأثيرات الجانبية هي الألم مكان الحقن و الآلام البطنية و الإسهالات و بعض المشاكل الصفراوية.

مضادات مستقبلات هرمون النمو Growth hormone receptor antagonists (GHRAs):

يعطى في هذا الصدد دواء الـ (pegvisomant) حيث يقفل تأثير هرمون النمو على الأنسجة المختلفة في الجسم  .. تؤخذ حقنة واحدة يومياً تحت الجلد و هي كافية ليعود مستوى الهرمون (IGF-I) إلى مستواه الطبيعي و تخف الأعراض لدى معظم المرضى لكنه لا يخفض من مستوى هرمون النمو في الدم و لا يقلل من حجم الورم. و من أهم التأثيرات الجانبية التي تظهر له الصداع، التعب، الغثيان، الإقياءات، الإسهالات.

مضادات الدوبامين (Dopamine agonists):

ويعطى هنا دوائين هما الـ (Cabergoline) و الـ (bromocriptine) حيث يعملان على خفض مستوى هرمون النمو و تقليص حجم الورم من خلال استراتيجية مختلفة عن الأدوية السالف

 الذكر و لذلك يمكن للطبيب أن يصف في بعض الأحيان كلا النوعين من الأدوية (مضادات الدوبامين مع مقلدات السوماتوستاتين).. و من أهم التأثيرات الجانبية لهذه المجموعة الدوائية الغثيان، الألم البطني، الصداع.

العلاج الشعاعي Radiation 

يوصف عندما تبقى بعض أجزاء الورم بعد العمل الجراحي غير مستأصلة و لا تنفع المعالجة الدوائية في إعادة مستويات الهرمونات إلى مستوياتها الطبيعية حيث تستطيع الأشعة إيقاف نمو الورم و تعيد مستوى هرمون إلى مستواه الطبيعي ببطء و ربما تستغرق هذه المعالجة عدة سنوات للوصول إلى النتائج المطلوبة و ربما تتطلب المشاركة الدوائية مع الشعاعية.

يمكن معالجة المريض بالطريقة الشعاعية من خلال طريقتين:

1- العلاج الشعاعي التقليدي Conventional radiation therapy وهو يعطي مرة كل اسبوع على مدى 4 -6 أسابيع و قد تستمر هذه المعالجة ما بين 5 -10 سنوات أو أكثر لكي يعود هرمون النمو إلى مستواه الطبيعي

2- الجراحة الشعاعية التجسيمية Stereotactic radiosurgery:

تعطى الأشعة بشكل مركز بدقة على مكان الورم حيث توجه الأشعة من عدة اتجاهات على مكان الورم بحيث يحصل الورم على جرعات عالية من الأشعة دوناً عن بقية الأنسجة المحيطة به و تتم هذه الطريقة في الوقت الحاضر باستخدام ما يسمى بسكين غاما (gamma knife) و التي هي عبارة عن مسرع خطي أو عمود بروتوني (proton beam). قد تعطى هذه المعالجة في جلسة واحدة فقط أو على عدة جلسات و تبين الدراسات إلى أن هرمون النمو يمكن أن يعود لمستوياته الطبيعية في غضون 3-5 سنوات.

توجد هذه الطريقة من المعالجة الشعاعية في مراكز محدودة في الولايات المتحدة الأمريكية. و على الرغم من فعاليتها إلا أن لها حدود لا يمكن أن تكون فعالة فيها فمثلاً لا يمكن استخدام هذه الطريقة في حال كان الورم النخامي مجاور تماماً للتصالب البصري .. و بالتالي يتم تقرير طريقة المعالجة الشعاعية لكل حالة على حدة.

بعد المعالجة سيكون من الضروري أن تتأكد أن الغدة عادت لعملها بالشكل الطبيعي و لم تعد تفرز الكميات الكبيرة من هرمون النمو و بناء على ذلك سيكون لزاماً على المريض مراجعة طبيبه الأخصائي بشكل دوري بقية حياته .. و من ناحية أخرى و كما ذكرنا سابقاً أن هذا المرض مرتبط في بعض الأحيان بالمرجلات (البوليبات ) القولونية وهي حالة ما قبل سرطانية، لذا سيكون من الضروري للمريض أن يستقصي و يتحرى عن وجود هذه البوليبات من خلال التنظير المستقيمي الدوري